Over de classificatie van angst- en dwangstoornissen

Door de eeuwen heen hebben artsen, filosofen, psychologen en schrijvers de uiterste en meest kwellende vormen van angst geprobeerd te vatten in concepten, daarbij geleid door op dat moment gangbare achterliggende denkwijzen en opvattingen. De verschillen tussen die denkwijzen en opvattingen en de onze zijn groot, maar niet zo groot dat ze ons verhinderen de angst in de beschrijvingen te herkennen. Tegelijk stelt de historische afstand ons in staat om beter zicht te krijgen op de achtergronden van huidige conceptualisaties van angst.
Vandaag wordt het denken over psychische stoornissen in belangrijke mate bepaald door de biologie, de statistiek en door technische innovaties. We weten steeds meer over de opbouw en werking van het menselijk brein en over moleculaire biologie en genetica. Daarnaast is het door toepassing van statistische technieken mogelijk epidemiologische kennis ten goede te laten komen aan diagnostiek en behandeling. Ten slotte laten beeldvormende technieken zien hoe allerlei processen in het brein verlopen.
Toch bestaat er geen duidelijke verbinding tussen al dit wetenschappelijke onderzoek en de classificatie van psychiatrische aandoeningen. De relatie tussen het syndromale en het etiologische gezichtspunt is zwak. De DSM is zelfs expliciet atheoretisch (APA, 1980; 1997; 1994; 2013). En EBM (evidence-based medicine) legt wel een (statistische) relatie tussen classificatie en onderzoek naar de effecten van behandeling, maar die relatie levert geen inzichten op die relevant zijn voor de afgrenzing van psychiatrische stoornissen (Gray, 2004).
Het overheersende gezichtspunt in de afgrenzing van angststoornissen is de laatste dertig jaar in de eerste plaats praktisch geweest. Men zocht en zoekt aansluiting bij de klinische praktijk en op onderzoek dat relevant is voor die praktijk. Nadruk kwam te liggen op vaststelbaarheid en bijgevolg op operationele definities. Het veelzinnige begrip neurose werd afgeschaft en de syndromen die werden afgegrensd, gingen ‘stoornis’ heten. Deze terminologie suggereert dat het om aparte syndromen gaat met een mogelijk verschillende etiologie en pathogenese.
De laatste jaren staat de onderscheidingsdrift uit de jaren tachtig en negentig opnieuw ter discussie. De epidemiologie laat een enorme overlap zien tussen angst- en stemmingsstoornissen en tussen angststoornissen onderling. Genetisch en psychometrisch onderzoek biedt aanwijzingen voor een sterk onderliggend verband tussen angststoornissen, depressie en dysthymie. In de aanloop naar de dsm-5 bestond er een levendige discussie over de vraag of pathologische vormen van angst niet beter dimensioneel geclassificeerd kunnen worden in plaats van categoriaal - een discussie die uiteindelijk niet tot verlaten van het categorale perspectief heeft geleid, wel tot afzondering van dwangstoornissen van de angststoornissen. Voortaan vormen de dwangstoornissen een aparte categorie.
De geschiedenis van de classificatie van angst is al vaker beschreven (Berrios, 1996; Glas, 1997; 2003), ook in het Nederlandse taalgebied (Glas, 1991; 1995; 2001). Hier wordt volstaan met een korte samenvatting, waarbij de nadruk valt op achterliggende concepten en verklaringsmodellen. De aandacht richt zich daarna vooral op dilemma’s in de huidige classificatie van angst- (en depressieve) stoornissen. Ook wordt een blik vooruit geworpen: hoe zal de classificatie van angst- en dwangstoornissen er na de DSM-5 uit gaan zien?